영상 증례: 종격동 종괴와 폐 종괴의 감별 진단

 

분과: 영상진단학 (Radiology)

핵심 과제: 흉강 내 종괴의 해부학적 유래(종격동 vs 폐) 판별

주요 검사: 흉부 방사선, CT(컴퓨터 단층촬영), 세포 흡인 검사(FNA)
 

[ 본문 한 눈에 보기 ]

✅ 종괴가 종격동(심장, 식도 등이 위치한 중앙 공간)에서 생겼는지 폐 실질에서 생겼는지에 따라 수술 계획과 예후가 완전히 달라집니다.

✅ 방사선상 감별 포인트
종격동 유래: 주로 정중앙에 위치하며 심장이나 기관 같은 주변 구조물을 옆으로 밀어내는 '변위(Shift)'를 동반합니다. (예: 흉선종, 림프종)

폐 유래: 중앙에서 외측으로 치우쳐 있거나 흉부 뒤쪽(Caudal thorax)에 위치하는 경우가 많습니다. (예: 폐 선암종)

✅ CT의 결정적 역할: 방사선은 입체 구조가 겹쳐 보여 한계가 있지만 CT는 혈관 침습 여부, 정확한 유래, 미세 전이까지 파악할 수 있어 수술 전 필수적인 단계입니다.

 

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증례로 보는 종격동 종괴와 폐 종괴

 

흉강 내 종괴는 기침, 호흡곤란, 운동 불내성 혹은 기타 호흡기 관련 증상을 나타내는 환자에서 발견될 수 있으나 종종 관련 증상이 없는 환자의 흉부 방사선 스크리닝 검사에서 우연히 발견되기도 합니다.

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흉강 내 구조물은 크게 종격동 내부 구조물들과 폐로 나눌 수 있으며 유래 감별에 도움이 될 수 있도록 해부학적 구조를 먼저 간략하게 살펴보도록 하겠습니다.

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종격동은 좌우 각각 하나씩 있는 흉막낭(pleural sac) 사이 공간을 의미하며 흉곽 입구에서 횡격막까지 그리고 척추에서 흉골까지 흉부의 중간-시상면(mid-sagittal plane)을 차지합니다.


종격동 내부 구조물에는 심장, 기관, 식도, 전대정맥 및 후대정맥과 대동맥을 포함한 여러 혈관, 흉선, 림프절(흉골, 종격동, 기관기관지 림프절)이 있으며 이 중 정상 방사선상에서도 보일 수 있는 구조물은 심장, 후대정맥, 대동맥, 기관, 간혹 식도 일부, 어린 연령에서 흉선이 있습니다.
 

Fig 1. 종격동 해부학적 구조

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폐는 크게 4개의 우측 엽(우측 전엽, 중엽, 후엽 및 덧엽), 2개의 좌측 엽(좌측 전엽 및 후엽)으로 나누어지며 폐 좌측 전엽은 다시 2개의 segment(cranial, caudal)로 나누어집니다.

각 폐 엽들의 대략적인 위치를 방사선상에서 표시하면 Figure 2와 같으나 방사선은 입체 구조를 평면으로 나타낸다는 한계점이 있기 때문에 방사선상에서는 각 폐 엽들끼리 겹치는 부분이 있으며, 일부는 복강 장기들과도 겹쳐져 있다는 것을 유의해야 합니다.

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Fig 2. 폐 해부학적 구조

(A) Cr, 폐 좌측 전엽의 cranial segment 및 우측 전엽; M, 폐 좌측 전엽의 caudal segment 및 우측 중엽; Cd, 폐 좌측 및 우측 후엽; A, 폐 덧엽

(B) Lt.Cr-Cr, 폐 좌측 전엽의 cranial segment; Lt.Cr-Cd, 폐 좌측 전엽의 caudal segment; Lt.Cd , 폐 좌측 후엽; Rt.Cr, 폐 우측 전엽; Rt.M, 폐 우측 중엽; Rt.Cd, 폐 우측 후엽; A, 폐 덧엽

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종격동에서 발생하는 종양성 종괴로는 흉선종, 심 기저부 종양, 이소성 갑상선 종양, 식도 종양, 림프종 외 악성 림프절 비대증 (예: 다발성 림프종에서 이차적인 림프절 비대, 전이) 등이 있습니다.

비종양성 종격동 종괴로는 반응성 림프절병증 (흉골, 종격동, 기관기관지 림프절), 식도 확장, 탈장, 농양, 혈종, 육아종 (Spirocrca lupi 감염) 등이 있습니다.

종격동 종괴는 위치에 따라 대략적인 유래를 추정해볼 수 있으며, 감별 진단 목록은 다음과 같습니다.
 

폐 실질에서 생기는 종괴는 종양 [원발성 폐 암종/선암종 (pulmonary carcinoma/adenocarcinoma), 조직구 육종 (histiocytic sarcoma), 편평상피세포암 (squamous cell carcinoma), 전이성 폐 종양], 농양, 혈종, 육아종 등이 있습니다.

증례를 통해 종격동 및 폐 종괴의 영상학적 특징을 알아보겠습니다.

 

Case 1. 종격동 종양

 

Feline, DSH, 6y, CM, 5.62kg

CC: 호흡곤란

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2주간 지속된 호흡곤란으로 타원 내원하여 흉강 내 종괴 및 흉수 확인 후, 흉수 천자 진행 하고 본원으로 내원하였습니다.


흉부 방사선상 심장의 전방으로 큰 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다.


이로 인해 심장의 앞쪽 경계는 명확히 확인되지 않으나 일부 확인되는 심장의 뒤쪽 경계는 좌측으로 변위되어 있었습니다.
 

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CT상 종괴는 전종격동 유래로 확인되었으며, 종괴는 심장을 좌측 등쪽으로 변위시키고 있었습니다.


초음파 가이드 하에 세포 흡인 검사 진행하였으며 소형림프구 주종으로 확인되어 흉선종 가능성 고려되었습니다.


이후 치료는 의뢰병원에서 진행하기로 하였습니다.
 

Fig 3. (Case 1) 종격동 종양(별표)의 방사선 외측상(A)과 복배상(B).


심장의 앞쪽 경계와 겹쳐져 명확한 경계 확인되지 않으나, 심장의 뒤쪽 경계(점선)는 좌측으로 변위되어 있습니다.


심장의 경계는 다소 울퉁불퉁한 경계를 보이는 종양 부분과 달리 매끄러운 것을 확인할 수 있습니다.

종격동 종양(별표)의 CT 횡단면(C), 시상면(D), 관상면(E). 종괴는 전종격동 유래임이 확인되었으며, 심장(화살표)을 좌측 등쪽으로 변위시키고 있습니다.

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Case 2. 종격동 종양

 

Feline, DSH, 10y, SF, 5.83kg

CC: 식욕저하, 구토, 기침

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1-2주에 걸친 식욕저하, 하루 2-3회 물 구토로 본원에 내원하였습니다.


흉부 방사선상 흉강의 cranioventral region에서 심장의 전방으로 큰 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다.


최근 기침, 재채기 및 쌕쌕거리는 호흡음도 확인되어 머리부터 흉부, 복부 CT 검사 진행하였습니다.

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CT상 종괴는 전대정맥을 압박하는 전종격동 유래 종괴로 확인되었으며 종격동 및 기관기관지 림프절들 또한 비대되어 림프절 전이 가능성 고려되었습니다.


해당 종격동 종괴의 세포 흡인 검사에서는 대부분 성숙된 소형림프구 위주로 확인되어 흉선종 가능성 우선 고려되었습니다.


상부호흡기 관련 증상은 종괴와 별개의 비염에 따른 증상으로 확인되었습니다.
 

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흉선종 치료 방안으로 수술적 제거, 방사선 치료, 항암 치료 권장 드렸으나 전대정맥 유착 가능성 등에 따른 수술의 위험성 및 비용 부담으로 적극적인 치료 없이 corticosteroid 단독 처방만 되었습니다.
 

Fig 4. (Case 2) 종격동 종양(점선)의 방사선 외측상(A)과 복배상(B). 종괴는 흉강의 cranioventral region에서 확인되고 있습니다.





종격동 종양(별표)의 CT 횡단면(C), 시상면(D), 관상면(E). 종괴는 심장의 앞쪽으로 전종격동 중앙에 위치하고 있습니다.
 

Case 3. 흉골 림프절 비대 (림프종)

 

Feline, Russian Blue, 10y, CM, 4.08kg

CC: 식욕저하, 체중감소

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식욕저하 및 급격한 체중감소, 구토로 본원에 내원하였습니다.

흉부 방사선상 흉강의 cranioventral region에서 2-4번 흉골의 등쪽으로 약 1.6*3.9cm(높이*길이)의 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다.

위치 고려 시 흉골 림프절의 비대로 추정되었으며, 림프절 비대의 원인 파악을 위해 복부초음파 및 CT 검사 진행하였습니다.

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복부초음파상 공장은 다발성으로 심한 근육층 비후 동반하고 있었습니다.

간, 비장, 신장, 공장 림프절의 비대 또한 확인되었으며, 특히 공장 림프절 비대가 두드러졌습니다.

이외에도 불균질한 간 실질, 비장 비대 등의 소견 확인되었습니다.

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CT상 흉부 방사선에서 확인되었던 흉강 내 종괴는 흉골 림프절 비대임이 확인되었고, 복부초음파와 마찬가지로 다발성의 공장 근육층 비후, 복강 림프절 비대, 간 내 저감쇠 결절 소수, 비장 비대 등의 소견 확인되었습니다.

CT 촬영 후 공장, 공장 림프절, 간에서 세침 흡인 검사 진행하였으며, 모두 림프종으로 진단되었습니다.

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환자는 L-CHOP 진행 중 개선세 보이다가 다시 악화되어 LOPH로 프로토콜 전환하였으나, 지속적인 악화로 안락사 진행하였습니다.

Fig 5. (Case 3) 흉부 방사선 외측상(A)에서 2-4번 흉골 등쪽에 위치한 흉골 림프절 비대(점선) 확인됩니다.

복배상(B)에선 흉골과 겹쳐져 명확히 확인되지 않습니다.



(C) 초음파상 공장은 심한 근육층 비후(별표) 보이고 있으며 일부분에서 정상 장벽층 구조 소실되어 있습니다.

(D) 공장 림프절(화살표)은 매우 비대되어 있으며, 주변부 지방의 에코 상승(화살표 머리) 동반하고 있습니다.



비대된 흉골 림프절(별표)의 CT 횡단면(E) 및 시상면(F). 비대된 흉골 림프절은 2번 흉골 중앙-4번 흉골 중앙 등쪽에 위치하고 있습니다.
 

Case 4. 폐 종양

 

Canine, Poodle, 13y, CM, 5kg

CC: 기침

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기침 증상으로 타원 내원하여 흉부 방사선상 흉강 내 종괴 확인되어 본원 내원하였습니다.

흉부 방사선상 caudodorsal region에서 약 2.3cm 직경의 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다.

종괴는 외측상에서는 후대정맥과 일부 겹쳐져 있었으며 복배상에서는 중앙에 가깝게 위치하여 복강과 겹쳐져 있었습니다.

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CT상 종괴는 폐 좌측 후엽 내측 변연에서 식도와 연접하여 있었습니다.

식도와 종괴가 이루는 각은 대부분 예각으로 확인되며 일부 폐 혈관이 종괴 내부로 주행하는 점 고려 시 폐 유래 가능성 높게 고려되었으나 낮은 가능성의 식도 유래 완전히 배제할 수는 없었습니다.

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개흉 시 폐 좌측 후엽 유래로 확인되었으며, 폐엽절제술 실시하였습니다.

조직검사상 기관지폐포암종(bronchoalveolar carcinoma)으로 진단되었으며 vinorelbine으로 항암 진행하였습니다.

폐엽절제술 후 2년가량 재발 없었으며, 이후에는 팔로업 진행되지 않았습니다.

Fig 6. (Case 4) 폐 종양(점선)의 방사선 외측상(A) 및 복배상(B).

외측상에서 종괴는 후대정맥(별표)과 겹쳐져 있으며 복배상에서 중앙에 가깝게 위치하고 있습니다.




폐 종양(별표)의 CT 횡단면(C), 시상면(D), 관상면(E). 종괴는 식도(화살표)와 연접하여 있으며, 식도와 이루는 각은 예각(점선)으로 확인됩니다.
 

Case 5. 폐 종양

 

Canine, Maltese, 11y, SF, 2kg

CC: 유선종양

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유선종양으로 타원 내원하여 흉부 방사선상 흉강 내 종괴 확인되어 본원 내원하였습니다.

흉부 방사선상 좌측 caudodorsal region에서 약 2.3cm 직경의 연부조직 음영 종괴 확인되었으며, 종괴는 복강과 겹쳐져 있었습니다.

하지만 첫 방사선 촬영 시 외측상이 이상적이지 못하게 촬영되어 갈비뼈가 겹쳐지도록 한 이상적인 재촬영 시 복강 장기와 겹쳐짐 없이 종괴 확인할 수 있었으며 위치 고려 시 폐 좌측 후엽 유래 가능성 높게 고려되었습니다.

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방사선상 확인되는 폐 종괴 평가 및 추가적인 유선종양 전이 평가를 위해 CT 촬영되었으며 CT상 폐 좌측 후엽 유래의 단일 종괴 확인되었습니다.

유선종양의 크기는 약 6mm로 크지 않았으며 폐 종괴는 단일로 확인되어 전이보다는 원발성 종양 가능성 높게 고려되었습니다.

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CT상 폐 종괴는 횡격막과 맞닿아있어 유착 가능성 배제할 수 없었으나 실제 폐엽절제술 시 유착은 확인되지 않았으며 폐 좌측 후엽 절제 진행하였습니다.

조직검사상 고분화 기관지폐포암종(well-differentiated bronchoalveolar carcinoma) 진단되었으며 이후 팔로업은 진행되지 않았습니다.

 

Fig 7. (Case 5) 폐 종양(점선)의 방사선.

부적절하게 촬영된 외측상(A)에서는 종괴가 복강과 겹쳐 보이나 이상적으로 재촬영된 외측상(B)에서는 복강과 겹쳐짐 없이 종괴 확인됩니다.

복배상(C)에서 종괴는 좌측 흉부 뒤쪽(caudal thorax)에서 확인되며 일부 복강과 겹쳐져 있습니다.

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폐 종양(별표)의 CT 횡단면(D)과 관상면(E). 종괴는 폐 좌측 후엽 유래로 확인되었습니다.

종괴는 실질 내부로 석회화(화살표) 동반하고 있으며, 횡격막과 맞닿아 있습니다.
 

Case 6. 폐 종양

 

Feline, Russian Blue, 7y, CM, 4.5kg

CC: 기침

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기침 증상으로 본원 내원한 환자로, 흉부 방사선상 폐 우측 전엽과 중엽 위치에서 큰 연부조직 음영 종괴 확인되었습니다.

심장 등의 종격동 구조물 변위 두드러지지 않는 점 고려 시 폐 유래 가능성 높게 고려되었으나 낮은 가능성의 종격동 유래 감별 필요했습니다.

CT 검사를 위해 마취 전 심장초음파 진행하였으며 심장 질환은 확인되지 않았으나 종괴가 우심방을 압박하고 있는 것을 확인할 수 있었습니다.

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CT상 폐 우측 전엽과 중엽 전반을 차지하는 폐 유래의 큰 연부조직 종괴 확인되었으며 종괴는 심장을 압박하며 전대정맥 내로 침습되어 있었습니다.

이외에도 폐 우측 후엽과 좌측 후엽 내 1cm 이내의 전이로 추정되는 구형 결절 추가로 확인되었으며 양측 늑간 사이 근육 결절, 식도 등쪽 결절, 위 림프절 비대 등의 다발성 전이 추정 소견과 폐 좌측 후엽으로 주행하는 폐동맥 혈전 확인되었습니다.

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폐 종괴의 세포 흡인 검사상 분비성 과립이 다수 함유된 상피성 세포 탈락 관찰되었으며 세포는 anisokaryosis, coarse chromatin, binucleation, abnormal mitosis의 세포이형성 뚜렷하여 폐 선암종/암종(pulmonary adenocarcinoma/carcinoma)으로 추정되었습니다.

폐 종양의 경우 수술적 제거가 추천되나 본 환자의 경우 종양의 크기, 전이, 침습을 고려할 때 완전절제 불가능하여 항암치료 및 보존적 치료 안내 후 의뢰병원으로 전원 되었습니다.





Fig 8. (Case 6) 폐 종양(별표)의 방사선 외측상(A) 및 복배상(B). 외측상에서 종괴는 흉부의 cranioventral region에서 확인되며, 복배상에서는 우측 흉강 내 위치하고 있습니다.

심장(점선)의 변위는 거의 동반하고 있지 않습니다.



심장초음파(C)상 종괴(MASS)는 우심방(RA)을 압박하고 있습니다.



 

폐 종양(별표)의 CT 횡단면(D) 및 관상면(E). 종괴는 폐 우측 전엽과 중엽의 대부분을 차지하고 있었으며, 전대정맥 내로 침습(점선)되어 있습니다.
 

고찰

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흉강 내 종괴의 유래를 파악하는 것은 적절한 감별 진단 목록을 만들고 조직 채취를 하거나 치료 계획을 세우는 데 있어 매우 중요합니다.

그러나 보고에 따르면 방사선만으로 종격동 유래 종괴와 폐 유래 종괴를 감별하는 것은 종종 어려울 수 있습니다.

이를 감별하는 유의미한 소견으로 종격동 유래는 다른 종격동 내 구조물의 변위를 동반한다는 특징이 있으며 폐 유래는 주로 중앙에서 외측으로 치우쳐져 있거나 흉부 뒤쪽(caudal thorax)에 위치한다는 특징이 있습니다.

이에 입각하여 위의 증례들을 다시 한번 살펴보도록 하겠습니다.

 

Case 1의 경우, 종격동 종양의 크기가 매우 커 종양의 연부조직 음영이 심장과 겹쳐져 심장의 경계가 명확하지는 않습니다.

그러나 복배상에서 보이는 연부조직 좌측의 경계가 매끈한 점 고려 시 이를 심장 경계로 미루어볼 수 있으며 이는 종괴가 심장을 좌측으로 변위시켰을 가능성을 시사합니다.

종격동 내 구조물 중 하나인 심장을 변위시켰다는 점에서, 종격동 유래 가능성을 높게 볼 수 있습니다.

 

Case 2에서 보이는 cranioventral region의 종괴는 심장보다 앞쪽에 위치하여 종격동 내 구조물의 변위를 유발하지는 않았지만 정중앙에 위치하고 있어 폐 유래보다는 종격동 유래 가능성 높게 고려되었습니다.

 

Case 3의 경우 앞선 두 예시와는 달리 종격동 내 구조물 중 흉골 림프절의 비대를 보이고 있었습니다.

정상적으로 흉골 림프절은 개에서 2-3번 흉골의 등쪽에 위치하고 있으며 고양이의 경우 개보다 조금 후방인 2번 흉골 중앙-4번 흉골 중앙 수준에 위치하고 있습니다.

Case 3에서 2-4번 흉골 등쪽으로 연부조직 음영 종괴 확인되었으며 위치 고려 시 흉골 림프절 비대일 가능성이 높을 것으로 추정할 수 있습니다.
 

흉골 림프절 비대가 확인되었을 때 주의해야 할 점은 흉골 림프절은 가슴(pectoral) 및 어깨 부근, 흉벽, 종격동, 흉선, 횡격막 등의 흉부 구조물뿐만 아니라 복측 복벽 및 복강으로부터의 림프도 배액되기 때문에 복강 내 종양 혹은 염증 소견이 있는지도 함께 확인해야 한다는 점입니다.

 

Case 4의 종괴는 흉부 뒤쪽(caudal thorax)에 위치한다는 점에서 폐 유래 가능성을 생각해볼 수 있으나 거의 중앙에 위치한다는 점에서는 종격동 유래와의 감별이 필요했습니다.

실제로 이러한 종괴는 방사선만으로는 유래 파악에 한계가 있으며 따라서 상위 검사인 CT가 유래 파악 및 치료 방향과 계획 수립에 도움이 될 수 있습니다.

CT의 경우 3차원적 특징으로 인해 흉부 구조물이 겹쳐지지 않게 확인할 수 있어 유래 파악에 용이하며 대비 해상도(contrast resolution)가 높다는 장점이 있습니다.

본 환자의 경우 CT상 종괴가 식도와 예각을 이루고 있으며 일부 폐 혈관이 종괴 내부로 주행하는 것을 추가로 확인하여 폐 유래 가능성을 더 높게 고려해볼 수 있었습니다.

 

Case 5에서 살펴볼 점은 두가지입니다.

먼저, 종괴는 좌측 caudodorsal region에서 확인되어 중앙보다 외측으로 치우쳐져 있다는 점에서 폐 유래를 먼저 떠올려볼 수 있습니다.

본 환자의 경우 종괴가 복강과 겹쳐져 있어 자칫하면 종괴를 발견하지 못하거나 복강 장기 유래로 오인할 수도 있으나 3차원적으로 해부학적 구조를 떠올려보면 폐 후엽은 방사선상에서 복강과 겹쳐져 있을 수 있다는 점을 항상 명심해야 합니다.
 

다음으로는 촬영 자세가 적절하지 못하면 유래를 파악하는 데 더욱 어려움이 있을 수 있다는 점입니다.

본 환자에서도 외측상을 이상적으로 재촬영하였을 때 폐 유래임이 더욱 명확하게 확인되었습니다.

따라서 올바른 판독을 위해서는 올바른 촬영이 필요하다는 점을 한번 더 상기할 수 있는 증례였습니다.

 

Case 6의 우측 흉강 내에서 확인되는 큰 종괴는 심장과 겹쳐져 있으나 심장의 변위는 유발하지 않는 점 고려 시 폐 유래 가능성 높게 고려해볼 수 있습니다.

외측상은 case 6과 case 1 둘다 종괴와 심장이 겹쳐져 있다는 점에서 유사해보일 수 있으나 복배상에서 종격동 구조물 변위 여부에 따라 각각 폐 유래(case 6)와 종격동 유래(case 1)로 추정해볼 수 있었습니다.

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결론

흉강 내 종괴의 유래를 정확히 평가하는 것은 감별 진단 목록의 우선순위를 매기고 조직 채취 시 가이드가 되거나 치료 및 수술 계획을 세우는 데 있어 매우 중요합니다.

앞서 소개드린 바와 같이 방사선상 종격동 유래는 다른 종격동 내 구조물의 변위를 동반하는 경우가 많으며 폐 유래는 중앙에서 외측으로 치우쳐져 있거나 흉부 뒤쪽(caudal thorax)에 위치하는 경우가 많습니다.

그러나 이러한 감별 방법이 모든 환자에서 적용되지는 않으며 방사선만으로는 명확한 감별이 되지 않는 경우가 종종 있으므로 상위 검사(초음파 및 CT와 같은 영상 검사, 세포/조직학적 검사)가 동반되어야 합니다.

CT는 유래 파악 외에도 전이 여부를 평가하고 수술적 절제 가능 여부, 혈관 침습 여부 등을 평가하는 데 탁월합니다.

 

References

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