강아지 만성 신질환(CKD)의 급성 악화 진단 및 치료 사례

• 병명: 만성 신질환의 급성 악화 (Acute on CKD) 및 요독성 뇌병증

• 증상: 반복적인 구토 심한 구취 의식 저하 및 기립 불능 중증 고나트륨혈증

• 치료명: 집중 수액 요법 및 전해질 교정 항고혈압제 및 항경련제 투여 신장 처방식 식이 관리

[본문 한 눈에 보기]

1. 10살 말티즈 환자 바람이는 이틀 전부터 시작된 심한 구토와 식이 거부 및 의식 수준이 급격히 떨어지는 증상으로 내원하였으며 검사 결과 신장 수치(BUN 185)와 인 수치가 정상 범위를 심각하게 초과한 상태였습니다.

2. 초음파상 다발성 신낭종(PKD)과 신장 석회화 등 만성적인 손상이 확인된 상태에서 탈수와 요독 물질 축적으로 인한 급성 악화가 겹친 것으로 진단되었으며 고혈압에 의한 신경 증상까지 동반되어 긴박한 치료가 진행되었습니다.

3. 적극적인 수액 처치와 전해질 항상성 복구 및 혈압 조절을 병행한 결과 요독 수치가 안정화되었고 퇴원 후에도 보호자님의 헌신적인 관리 덕분에 스스로 화장실을 가고 산책을 즐길 만큼 기적적으로 회복하였습니다.
    

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10세 말티즈 ‘바람’이는 구토, 식욕 부진, 무기력을 주소로 본원에 내원하였습니다.

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보호자님께서는 아이가 이틀 전부터 심각한 구취와 식이 거부, 물만 조금씩 마시다 그마저도 모조리 토해내며 점점 기력이 떨어지는 모습을 보여 큰 걱정으로 병원을 찾으셨습니다.

 

진단 과정

 

초기 평가

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내원 당시 바람이는 구토와 식욕 부진, 전반적인 무기력을 보이고 있었습니다.

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체온, 심박수, 호흡수, 혈압 등 기본적인 바이탈은 대체로 정상 범위였지만 신체검사에서 심한 탈수 소견이 확인되었고 의식 수준이 매우 떨어져 제대로 된 식이 급여 혹은 반응 검사가 불가능한 수준이었습니다.

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이러한 임상 소견은 체내 수분과 전해질의 불균형 및 신장 기능 저하 가능성을 강하게 시사하였으며 이에 따라 혈액검사와 요검사, 복부 초음파 검사가 즉시 진행되었습니다.

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혈액 검사

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혈액검사 결과, 바람이의 신장 수치가 심하게 상승해 있었습니다.

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혈중 요소질소(BUN)는 185 mg/dL, 크레아티닌(Creatinine)은 3.8 mg/dL, 인(Phosphorus)은 11.8 mg/dL로 확인되었으며,

 

전해질 검사 상 pH 7.24, HCO₃⁻ 15.1 mmol/L, BE –11.4 mmol/L 등 명확한 중증의 대사성 산증과 함께 Na⁺ 170 mmol/L의 중증 고나트륨혈증을 동반하고 있었습니다.

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이와 같은 변화는 바람이의 무기력, 의식 저하 등에 작용하는 중요한 원인일 가능성이 높습니다.

 

요검사

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소변 검사를 통해 바람이의 신장이 얼마나 소변을 농축할 수 있는지를 확인했습니다.

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정상적으로는 탈수가 있을 경우 신장이 수분을 아껴서 고농축뇨를 만들어야 합니다.

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그러나 바람이의 소변 비중(USG)은 1.006으로 측정되어, 탈수 상태임에도 불구하고 농축이 전혀 이루어지지 않았습니다.

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이는 신장이 소변 농축 기능을 상실했음을 의미하며 신성(renal) 원인에 의한 신부전 가능성을 뒷받침하는 소견입니다.

또한 소변 내 단백질 배설 정도를 평가하는 UPC 검사에서 수치가 1.51로 확인되었습니다.

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이는 개에서 명확한 단백뇨(proteinuria)에 해당하며 사구체 수준의 손상으로 인해 혈중 단백질이 소변으로 새어 나가고 있음을 의미합니다.



소변 침사 검사에서는 세균이나 다량의 염증세포가 관찰되지 않아 단백뇨의 원인은 감염보다는 신장 자체의 기능 손상일 가능성이 높다고 해석됩니다.




 

영상 검사

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[ 복부 초음파 ]

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양쪽 신장에서 다발성 낭종(Polycystic kidney disease, PKD)이 관찰되었고 신피질은 정상보다 밝게 (고에코) 보였으며 혈관 벽에 석회화가 동반되었습니다.

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또한 신우가 약간 확장되어 있었으나 말단부로 갈수록 좁아지는 양상이 확인되었습니다.

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이러한 변화들은 만성 신질환(CKD)이 이미 배경으로 존재하고 있었음을 보여주며 여기에 급성 악화(AKI)가 겹쳤을 가능성이 높습니다.

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소장의 일부에서는 주름이 심해진 모습(corrugation)이 확인되었습니다.

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소장의 주름이 심해진 모습 (corrugation)은 여러 원인으로 나타날 수 있지만 바람이처럼 신장 기능이 급격히 떨어져 혈중 노폐물이 쌓인 상황에서는 uremic enteropathy (요독성 장병증)를 의심할 수 있습니다.

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이는 요독 물질이 장 점막을 자극해 부종과 염증 반응을 일으키는 현상으로 신부전 환자에서 종종 동반되는 변화입니다.

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[ 종합 해석 ]

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바람이는 내원 당시 심한 질소혈증(BUN/CREA 상승), 고인산혈증, 저농축뇨, 단백뇨, 대사성 산증, 그리고 초음파상 PKD와 만성 신질환의 구조적 변화가 함께 확인되었습니다.

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이를 종합했을 때 기존 만성 신질환(CKD) 위에 급성 악화(AKI)가 겹친 Acute on CKD 상태로 진단되었으며 고혈압 발생 위험 또한 매우 높은 환자로 평가되었습니다.

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치료 과정
 

[ 입원 초반 ]​

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내원 당시 바람이는 중증 질소혈증(BUN 185, CREA 3.8), 고인산혈증(PHOS 11.8), 심한 고나트륨혈증(Na 170), 고염소혈증(Cl 139)과 대사성 산증(pH 7.24, HCO₃⁻ 15.1, BE –11.4)을 보였습니다.

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이에 따라 수액 치료 및 구형흡착탄, 인흡착제 등을 통해 탈수 교정과 신장 수치 개선을 시작하였으며 대사성 산증 교정을 위한 조치가 병행되었습니다. 항구토제와 위장보호제도 함께 투여되어 위장관 증상을 완화했습니다.

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[ 초기 호전 ]

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적극적인 치료 이후 BUN과 CREA가 빠르게 호전되었고 산-염기 균형도 정상화 경향을 보였습니다.

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그러나 이 시기에도 나트륨과 염소 수치는 정상 범위를 벗어나 넓은 폭으로 변동했으며 이는 신장이 전해질 항상성을 조절하지 못하는 한계를 보여주는 소견으로 평가되었습니다.

혈압은 이때부터 점차 상승세를 보여 고혈압 관리를 위한 항고혈압제의 투여 및 혈압 변화에 대한 모니터링이 강화되었습니다.

 

입원 경과 중 바람이는 head pressing, 기립 불능 등의 신경학적 증상을 보였습니다.

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이는 요독성 뇌병증 (uremic encephalopathy) 혹은 고혈압에 의한 뇌압 상승에 의한 증상으로 판단되었고 이에 따라 진정제 및 항경련제 치료가 추가되었습니다.

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바람이는 이제 단순히 신장 수치 교정만으로는 환자의 임상 증상이 해결되지 않는다는 점을 보여주었고 치료의 또 다른 축으로 중추신경계 증상 관리가 포함되었습니다.

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바람이는 다행히 완전한 의식 소실로 이어지지 않고 여전히 스스로 움직일 수는 없으나 스스로 밥을 먹을 수 있을 정도로 회복되었습니다.

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구토 등의 증상도 소실되었고 보호자 분을 알아볼 수 있는 수준까지 의식이 회복되어 퇴원할 수 있었습니다.

 

예후

 

퇴원 후 바람이는 신장 수치의 재악화 소견이 확인되어 예후가 불량할 수 있었으나 보호자 분의 헌신적인 관리와 주기적인 재진 및 세심한 약물 조절을 통해 정상에 가까운 수치로 회복되었고 혈압 역시 아직은 높은 수준이나 이전보다 훨씬 개선된 160mmHg 수준으로 개선되었습니다.

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무엇보다 바람이는 신장 수치와 혈압이 잡힌 후부터 스스로 걸어서 화장실을 갈 수 있는 수준까지 회복되어 지금은 열심히 산책을 하며 지내고 있습니다.

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​퇴원 후 관리 
 

[식이 관리 ]

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신장 보호 식단(renal diet)을 권장합니다.

단백질은 과도하지 않게, 하지만 필수 아미노산은 충분히 공급해야 합니다.

인 함량이 낮고, 나트륨 조절이 된 처방식을 사용하는 것이 중요합니다.

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간식이나 사람이 먹는 음식은 신장에 부담을 줄 수 있으므로 반드시 제한해야 합니다.

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[ 약물 및 보조제 ]

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항고혈압제: 바람이는 입원 중에도 혈압이 지속적으로 높았던 만큼, 퇴원 후에도 항고혈압제를 꾸준히 복용해야 합니다.

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인 결합제: 혈중 인 수치가 올라갈 경우 신장을 더 악화시킬 수 있어, 필요시 인 결합제를 함께 사용합니다.

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수의사 지시에 따라 신장 보호 보조제 (오메가-3 지방산, 항산화제 등)도 고려할 수 있습니다.

 

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[ 모니터링 ]

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혈액검사와 전해질 검사: 퇴원 후 첫 1~2주는 자주 검사해, 신장 수치(BUN, CREA), 전해질(Na, K, Cl), 인 수치가 안정적인지 확인해야 합니다.

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혈압 측정: 가정에서 측정은 어렵지만, 병원 내원 시마다 반드시 확인해야 하며, 필요 시 약물 조정을 해야 합니다.

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소변검사: 단백뇨(UPC)와 요농축력 확인을 통해 신장 기능을 정기적으로 평가합니다.

 

 

[ 임상 증상 관찰 ]

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보호자님께서 일상에서 가장 잘 체크할 수 있는 부분입니다.

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식욕/활력: 갑자기 밥을 거부하거나 힘이 없어지면 내원 필요

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구토/설사: 재발 시 신장 상태 악화 가능성

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소변량/음수량: 과도하게 늘거나 줄면 신장 기능 변화를 시사할 수 있습니다

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신경 증상: 멍함, 걷기 어려움, 이상 행동 등이 보이면 요독성 뇌병증 재발 가능성

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[ 정기 추적 관리 ]

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처음 1개월간은 1~2주 간격으로 내원해 수치와 혈압을 체크하는 것이 안전합니다.

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이후 안정화되면 1~2개월 간격으로 추적 검사를 진행합니다.

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일반적으로 만성적인 신부전 환자의 경우 고령이면서 다장기 질환이 동반된 환자가 대부분이므로 신장뿐 아니라 간, 부신, 심장까지 함께 모니터링하는 것이 중요합니다.

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CKD 소개

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1) 정의/병태생리

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CKD는 3개월 이상 지속되는 비가역적 신장 손상/기능저하.

진행은 대개 완만하지만 누적성. IRIS는 CKD를 별도 진단 후 Staging으로 관리하도록 권고합니다.

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유병: 반려묘 고령군(≥15세)에서 매우 흔하고, 반려견에서도 고령화에 따라 증가합니다.

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병태생리 핵심: 네프론 손상 → GFR 감소 → 질소혈증/SDMA↑, 인 배설 저하 → 고인산혈증/FGF-23↑ → 2차성 부갑상샘기능항진, RAAS 활성화 → 단백뇨 및 고혈압 악화, 대사성 산증, 빈혈 (EPO↓) 등 다장기적 연속 반응.

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2) 진단 구성요소

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• 혈액: CREA, SDMA (근육량 영향 적어 조기 민감), PHOS, Ca, 전해질, PCV/RETIC (빈혈)

• 요검사: USG(요농축력), UPC(단백뇨 정량), 요침사로 감염 및 출혈 배제 후 신성 단백뇨 평가

• 혈압: 반복 측정으로 고혈압 동반 여부 확인 (혈압 Substage 활용)

• 영상: 신장 크기 변화, 피질·수질 경계 소실, 낭종/석회화 등 구조적 지표

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3) IRIS Stages – CREA/SDMA 기준

안정된 탈수가 없는 상태에서 2회 이상 측정값으로 판정 + 이후 단백뇨/혈압으로 Substage.

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개

• Stage 1: CREA <1.4 mg/dL 또는 SDMA <18 μg/dL + 다른 신장 이상 근거 존재

• Stage 2: CREA 1.4–2.8 / SDMA 18–35

• Stage 3: CREA 2.9–5.0 / SDMA 36–54

• Stage 4: CREA >5.0 / SDMA >54

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고양이

• Stage 1: CREA <1.6 / SDMA <18

• Stage 2: CREA 1.6–2.8 / SDMA 18–25

• Stage 3: CREA 2.9–5.0 / SDMA 26–38

• Stage 4: CREA >5.0 / SDMA >38

※ CREA–SDMA 불일치 시 상향 병기: 예) 개에서 CREA가 1.4–2.8인데 SDMA >35면 Stage 3로 관리 (고양이도 동일).

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4) IRIS Substaging – 단백뇨(UPC) /

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• 단백뇨(UPC)

  • 개: <0.2 비단백뇨, 0.2–0.5 경계, >0.5 단백뇨

  • 고양이: <0.2 비단백뇨, 0.2–0.4 경계, >0.4 단백뇨

  • 경계군은 재평가 후 재분류, 단백뇨 치료 반응은 UPC 감소/50% 이상 감소로 추적

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• 혈압(수축기, TOD 위험 기준)

  • <140 정상/최소 위험

  • 140–159 저위험

  • 160–179 중등 위험

  • ≥180 고위험 → 치료 고려·강화

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5) 치료 목표(스테이지 공통 원칙)

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(1) 식이요법

• 처방 Renal Diet으로 인·단백 제한: 생존 기간과 QOL 개선에 가장 근거 탄탄

• 인 목표치

  • Stage 2: <4.6 mg/dL

  • Stage 3: <5.0 mg/dL

  • Stage 4: <6.0 mg/dL

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(2) 인 결합제

• 식이로 목표 불충족 시 알루미늄/칼슘/란탄 등 결합제 사용 (고칼슘혈증 주의)

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(3) RAAS 차단 (단백뇨 완화)

• ACE 억제제 또는 ARB + Renal diet

• 목표: UPC 개 <0.5, 고양이 <0.4 또는 기저 대비 ≥50% 감소

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(4) 고혈압

• 목표 SBP <160 mmHg (TOD 위험 저감)

• 암로디핀 1차제 (특히 고양이), 개에서는 암로디핀, ACEi/ARB 병용

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(5) 대사성 산증

• 목표 HCO₃⁻ 18–24 mmol/L

• 필요 시 탄산수소나트륨/구연산칼륨 등으로 보충

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(6) 저/고칼륨혈증

• 고양이: 저칼륨혈증 흔함 → 보충 필요

• 개: 상태에 따라 변동

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(7) 빈혈

• EPO 유사체 (다르베포에틴 등 조혈 촉진제) + 철 보충

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(8) Gi sign, 영양 보충

• Maropitant/Ondansetron, Mirtazapine/Capromorelin 등으로 자발 식이 개선

• 필요 시 피하 수액 (Stage 3–4) 가정 요법 병행

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6) 모니터링

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• Stage 2: 1–3개월 간격

• Stage 3: 1–2개월 간격 (증상 있을 시 시 더 촘촘히)

• Stage 4: 2–4주 간격

• 추적 항목: CREA, SDMA, PHOS, UPC, 혈압, 체중·근육량, HCO₃⁻

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7) 신부전 원인 분류

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• 신전성: 탈수/저혈압/심인성 저관류 → 교정 시 가역적 (USG 보존)

• 신성: 사구체·세뇨관·간질 손상(AKI/CKD/PKD 등) → CKD의 본체

• 신후성: 요로폐색/파열 → 해소 시 급격한 호전 가능

• → 병인 교정 가능성 확인 후 IRIS 병기·치료로 진입