강아지 부신피질암종(ACC) 복강경 최소침습 수술 사례

• 병명: 좌측 부신 종양 - 부신피질암종 (Adrenocortical Carcinoma)

• 증상: 다음·다뇨(물 많이 마시고 소변 많이 봄), 다식, 헐떡임, 복부 팽만(올챙이 배)

• 치료명: 복강경하 부신 절제술 (Laparoscopic Adrenalectomy)
   

[본문 한 눈에 보기]

1. 룽이는 전형적인 쿠싱 증후군(부신피질기능항진증) 증상을 보여 내원했습니다. 검사 결과 좌측 부신에 33mm 크기의 거대 종괴가 확인되었으며, 호르몬 수치 또한 비정상적으로 높았습니다. 특히 석회화 소견이 관찰되어 악성 종양인 암종(Carcinoma) 가능성이 매우 높은 긴박한 상태였습니다.

2. 부신 종양은 수술 전후 호르몬의 급격한 변화와 혈압 관리가 핵심입니다. 룽이는 2~3주간의 약물 치료를 통해 신체 상태를 안정화시킨 후, 김현호 외과대표원장님의 집도로 복강경 수술을 진행했습니다. 혈관과 대동맥에 맞닿아 있는 고난도 위치였으나, 주변 조직 손상 없이 정교하게 종양만을 제거하였습니다.

3. 수술 직후에는 혈전(피떡)이 폐혈관을 막는 치명적인 합병증을 막기 위해 집중 모니터링과 당일 저녁부터 시작하는 조기 산책 관리가 이루어졌습니다. 최소 침습 수술 덕분에 통증이 거의 없었던 룽이는 빠르게 기력을 회복했으며, 현재는 조직검사 결과에 따른 맞춤 관리를 받으며 건강을 되찾았습니다.

 

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한달 전부터 환자가 물을 많이 마시고 헥헥거리는 증상으로 내원하였습니다.

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12살 소형견으로 보호자님께서는 물을 많이 마시고 소변을 다량으로 보는 다음/다뇨(PU/PD) 밥을 많이 먹는 것 같다고 말씀하셨습니다.

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문진 과정에서 환자의 다음, 다뇨, 다식, 및 헐떡거림 등의 증상을 확인하였습니다.

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신체 검사상에서도 pot belly 라고 부르는 복부가 팽창되어 있고 복벽은 얇아진 상태와 170mmHg의 고혈압을 확인하였습니다.

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내분비 기능 평가에서는 소변 normetanephrine: creatinine 비가 484.6으로 pheochromocytoma를 의심할 수 있는 수치가 나왔습니다.

 

복부 초음파 검사에서 좌측 부신에 30mm가 넘는 매우 큰 결절이 나타났고 우측 부신은 3.0mm정도 크기로 나타났습니다.

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정상적인 부신 크기는 개의 품종이나 체격에 따라 다르지만 대형견이라도 7.5mm가 넘으면 부신 비대로 간주합니다.

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초음파 상에서 주변 조직 침습이나 혈관 침습, 파열의 증거는 발견되지 않았습니다.

부신 종양의 크기를 확정하고 대동맥까지의 거리와 위치, 종양 혈전(tumor thrombi)의 유무, 신장 등 주변 조직으로 침습 여부 등을 평가하기 위해 CT를 촬영했습니다.


 

CT에서 33mm*33mm의 좌측 부신 유래의 종괴가 확인되었고 CVC 및 대동맥과 맞닿아있으나 침습은 확인되지 않았습니다.

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내부에 석회화 소견으로 악성 종양 중 adrenocarcinoma 가능성이 확인되었습니다.
 

수술 전 관리

 

환자의 다음/다뇨, 고혈압 같은 임상증상과, 내분비 검사에서의 normetanephrine: creatinine 비를 고려했을 때 해당 부신 종양은 기능성으로 판단되어 술전 2-3주간의 안정화가 진행되었습니다.

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Cortisol 분비를 줄여주는 trilostane과 혈압을 안정화하는 penoxybenzamine이 처방되었고 가정에서 약물 부작용 등을 모니터링했습니다.

 

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복강경 부신절제술

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해당 부신 종양은 편측으로 존재하며 혈관 침습이나 주변 조직 침습이 없고 전이가 확인되지 않아 복강경 부신절제술을 계획했습니다.

부신 절제와 동시에 dexamethasone을 주입하여 급격한 호르몬 저하를 방지합니다.

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Dexamethasone은 스테로이드의 일종으로 수술 직후부터 적용해 천천히 감량함으로써 위축된 반대편 부신이 기능을 회복할 시간을 확보하는데 도움을 줍니다.

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술후 마취 회복은 양호했습니다.
 

입원 관리 및 퇴원

 

술후 통증 관리, 혈압 및 전해질 모니터링, 혈전 방지를 집중적으로 관리했습니다.

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혈전 방지를 위해서는 항혈전제 투입과 함께 짧은 주기로 산책을 진행했습니다.

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산책은 혈류를 촉진하고 혈전 발생을 최소화할 수 있는 좋은 방법입니다.

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부신절제술 직후는 Cortisol분비의 영향으로 과응고가 쉽게 일어날 수 있는 상태라 혈전 발생 가능성이 높습니다.

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이때 가장 치명적인 합병증이 폐 혈전색전증(pulmonary thromboembolism, PTE)으로 혈전이 폐동맥을 막으면서 산소 교환이 원활하지 못해 호흡 곤란 및 사망으로 이어질 수 있습니다.

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수술 후 72시간 동안 가장 높은 사망률을 나타내 집중적인 모니터링이 필요합니다.

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복강경으로 수술을 진행했기 때문에 환자의 통증이 매우 적고 회복이 빨라 수술 당일 저녁부터 산책이 가능했습니다.

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환자는 특이사항 없이 건강하게 퇴원하였습니다!
 

조직 검사 결과

조직 검사 결과 해당 부신 종양은 악성인 부신피질암종(adrenocortical carcinoma)으로 나타났습니다.
 

부신 종양

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부신은 양측 신장 위에 붙어 있는 작은 장기로 피질에서 cortisol을, 수질에서 norepinephrine과 epinephrine을 분비하는 내분비 장기입니다.

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부신 종양은 incidentaloma (우연종)이라는 별칭이 있을 정도로 다른 증상 (구토 등)으로 내원하거나 단순한 건강 검진 등에서 우연히 발견되는 빈도가 높은 종양입니다.

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따라서 부신에 단순히 작은 결절(nodule)이 있거나 약간의 부신 비대 정도 만으로 치료나 수술이 필요한 것은 아닙니다.

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일반적으로 1.5cm 이상의 크기이고 전형적인 부신의 형태를 잃거나 반대편 부신과의 비대칭이 나타나면 부신 종양으로 진단을 내리게 됩니다.

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부신 종양이 기능성(functional)으로 과도한 호르몬을 분비하거나 2cm보다 큰 경우 악성의 가능성이 높아 부신 절제술이 권장됩니다.

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Cortisol을 분비하는 기능성 부신 피질 종양의 경우 다음, 다뇨, 다식, 헐떡거림, 복부 팽만, 호르몬성 탈모, 근육 약화 등을 나타낼 수 있습니다.

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Catecholamine을 분비하는 pheochromocytoma (부신 수질 종양)의 경우 전신적인 쇠약이나 실신을 나타낼 수도 있고 헐떡거림이나 빈호흡, 쇠약 등을 나타낼 수도 있고 전신 고혈압을 동반하기도 합니다.

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다만 카테콜아민 분비가 예측할 수 없고 발작적으로 나타나 병원에 내원했을 때는 증상을 보이지 않을 수도 있습니다.

 

악성 부신 종양의 경우 종양이 커지면서 주변 혈관을 침습해서 들어갈 수 있습니다.

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보통 phrenicoabdominal vein을 침범하면서 tumor thrombus가 CVC로 확장되는 것으로 진행됩니다.

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심각한 경우 간정맥을 통해 결국 우심방까지 도달할 수 있습니다.

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이 경우 정맥을 결찰하고 절개하여 꺼내는 venotomy가 필요한데 이 과정은 상당한 출혈의 위험성을 안고 있어 사망률이 더 높아질 수 있습니다.

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Pheochromocytoma의 경우 adrenal carcinoma보다 혈관을 침습하는 경향성이 높고 caval thrombi가 나타난 비율도 높다고 합니다.

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또 제거 시 급격한 카테콜아민 감소로 혈역학적 불안정성이 나타날 확률이 매우 커서 pheochromocytoma가 의심될 경우 수술 전 phenoxybenzamine을 통해 2-3주간 안정화하면 생존률을 올릴 수 있다는 보고가 있습니다.

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결국 부신 종양의 크기와 종류, 혈관 침범의 유무, caval thrombus의 유무가 수술의 난이도와 예후를 결정하게 됩니다.

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매우 큰 종양 크기나 급성 출혈이 있는 경우 사망률이 높아지기 때문에 Incidentaloma를 발견했다면 주기적인 모니터링을 통해 해당 종양이 악성인지 기능성인지를 빠르게 파악하고 치료하는 것이 중요합니다.

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평소 아이의 음수량을 주의 깊게 살펴주세요.

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너무 적은 음수량은 탈수와 신장 기능 저하로 이어질 수 있고 과도한 음수량은 부신피질기능항진증의 임상 증상일 수 있습니다.

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부신 종양은 대부분 우연히 발견되지만 꾸준히 커지는 추세이거나 2cm 이상의 크기, 기능성으로 의심되는 경우 부신절제술이 추천됩니다.

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정기적인 건강 검진울 통해 증상이 없을 때 발견하면 예후가 더 좋습니다.

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조기 발견과 치료 결정으로 혈관 침습이 없는 부신 종양이라면 술후 관리와 더 적은 통증, 빠른 회복을 위해 복강경 부신절제술이 추천됩니다.

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리본동물의료센터의 최소 침습 수술 센터는 숙련된 의료진과 최상의 환자 관리가 준비되어 있습니다.